[阴道癌治疗]外阴与阴道癌

外阴癌
【概述】外阴恶性肿瘤以原发性的为主，约占女性生殖器肿瘤的 4 ％，占妇女全身肿瘤的 1 ％～ 2 ％。绝大多数外阴癌是鳞状上皮癌，约占外阴恶性肿瘤的 95 ％，平均发病年龄为 50 ～ 60 岁， 40 岁以前也可能发病。腺癌较少。有时外阴癌局限于上皮内，在上皮内蔓延称原位癌，亦称外阴上皮癌，上皮癌有二种：①鳞状上皮原位癌 ( 又称波文氏病 ) ；②湿疹样上皮内癌 ( 又称派杰氏病 ) 。此外尚有基底细胞癌及恶性黑色素瘤。
【外阴癌转移与扩散】
扩散方式，局部蔓延和淋巴扩散为主，极少血性转移。
1 ．蔓延：在外阴局部的肿瘤逐渐增大，但很少侵犯肌层的筋膜或邻近结构如耻骨骨膜等。一旦阴道被侵犯，则很快累及肛提肌，直肠，尿道口或膀胱。
2 ．淋巴转移：外阴有丰富的淋巴管，而且外阴的淋巴毛细管丛是互相交通的，因此，一侧外阴的癌肿可经由双侧的淋巴管扩散，最初转移至腹股沟浅层淋巴结，再至位于腹股沟下方的股管淋巴结，并经此进入盆腔内髂外，闭孔和髂内淋巴结，最终转移至主动脉旁淋巴结和左锁骨下淋巴结。阴蒂部癌肿可绕过腹股沟浅层淋巴结直接至股管淋巴结，外阴后部以及阴道下端癌可避开腹股沟浅层淋巴结而直接转移至盆腔内淋巴结。
【外阴癌 临床表现】
主要症状是外阴部有结节和肿块。常伴有疼痛或搔痒史。部分病人表现为外阴溃疡，经久不愈，晚期病人还有脓性或血性分泌物增多，尿痛等不适。
临床分期，外阴癌在临床上可分为四期。
Ⅰ期：全部病变限于外阴，最大直径在 2 厘米或 2 厘米以下，腹股沟淋巴结无转移可疑。
Ⅱ期：全部病变限于外阴，最大直径超过 2 厘米，腹股沟淋巴结无转移可疑。
Ⅲ期：病变超过外阴部，腹股沟淋巴结无转移或转移可疑。
Ⅳ期：有下列情况之一者均属之；
①腹股沟淋巴结固定或破溃，临床肯定为转移者；
②病变侵犯直肠，膀胱或尿道的粘膜，或癌瘤已与骨骼固定。
③远处转移或触及深盆腔淋巴结。
【外阴癌 诊断】
主要依据临床症状及活体组织病理切片检查。对外阴的病变应作详细的观察，如发现经久不愈的溃疡，丘疹样疣，或白色病变经治疗效果不明显时，应采取活体组织检查。除极早期类似良性病变而难以确诊外，一般诊断均无困难，但应与乳头瘤，外阴结核，增生型营养不良，基底细胞癌，派杰氏病等相鉴别。活检为唯一可靠的鉴别方法，在甲苯胺蓝染色后的不脱色区处取活检，可获得较准确的诊断结果，必要时还需多次、多处活检方能最后确诊。
【外阴癌预防】
一、注意外阴部清洁卫生，每日用水清洗外阴部。出现外阴部搔痒时应积极治疗。但禁用任何刺激性药物或溶液擦洗。
二、外阴出现结节、溃疡或白色病变时，应及时就医并作活检。病检有不典型增生者，可行激光、冷冻及外阴局部切除术。术后除将切除标本送病检外，还需严密随访。
【外阴癌治疗措施】
1 ．治疗原则，首选手术治疗方法，其次用放射治疗。
2 ．手术治疗，手术是外阴癌的首选治疗方法，外阴癌较少侵犯深部组织，因此，即使肿瘤较大，仍给治疗性或姑息性手术切除提供了可能性，由于外阴癌的生长特点为局部浸润较广泛而且可多点发生，淋巴结转移的倾向较大，因此，外阴癌的常规性手术应包括外阴根治性切除及双侧腹股沟淋巴结清除术。至于盆腔淋巴结清除术，由于在股管淋巴结有转移后才发生盆腔淋巴结的转移。故只有股管淋巴结阳性的病人才作盆腔淋巴结清除。波文氏病可进行外阴单纯切除术，派杰氏病则往往行外阴根治术。前庭大腺腺癌须根据情况清除部分阴道，提肛肌等。
3 ．放射治疗，近年来随着放射治疗设备和技术的改进，降低了放射治疗的副反应，现在女阴癌已采用放射治疗，尤其在有手术禁忌症，或晚期不宜手术的病人，应用放射治疗有一定疗效。
【病理改变】
1 ．生长部位：约 2 ／ 3 病变发生在大阴唇， l ／ 3 发生在小阴唇、阴蒂或联合等处。大多数病变发生在外阴的前半部，发生在会阴部或大阴唇的外侧面者占少数。上皮内癌主要发生在大阴唇。腺癌发生在尿道旁腺或前庭大腺部位。
2 ．大体观：①鳞状上皮癌可以表现为单纯性溃疡，白色病变，皮下肿块或息肉样病变。早期时表皮的上皮脚向间质浸润，逐渐形成皮下结节，此结节也可破溃，变小，而误诊为炎症，晚期发展成为菜花样赘生或溃疡。②波文氏病表现为暗红色粗糙斑，边界清楚而不规则，表面有结痂，去痂后见到肉芽组织和渗出面。派杰氏病的病变呈湿疹样变化，呈红色，略突起，伴有白色病变或小颗粒，有时见浅溃疡形成和结痂。
3 ．微观：①鳞状上皮癌，多数分化良好，常有上皮珠形成或角化的现象；但阴蒂或前庭部分化较差。此外在邻近的正常组织也可见到核酸合成障碍，说明在治疗外阴癌时有必要切除整个外阴；②波文氏病，有表皮过度角化，角化不全，棘层增生，细胞排列紊乱，核染色深而有异形，表皮的基底膜完整。表皮深处可有典型的派杰氏细胞，这种细胞体积大，呈圆形，卵圆形或多边形，胞浆空而透亮，表皮的基底膜完整，但肿瘤细胞累及范围常超过肉眼所见病灶边缘以外。诊断派杰氏病须注意有无上皮下的汗腺癌；③腺癌，有腺体增生，上皮呈多层，排列紊乱，核染色深且有异形。
【外阴癌预后】
预后与病变大小、部位、细胞分级程度和淋巴结有无转移有关。无淋巴结转移的Ⅰ、Ⅱ期癌，术后 5 年治愈率可达 99 ％。腹股沟淋巴结阳性者仅１ /3 患者能治愈。腹股沟淋巴结阳性数目超过 3 个以上，或盆腔淋巴结已有转移者预后极差。
阴道癌
原发性阴道癌甚少见，占妇科癌肿之 1%~2% 。原发性阴道癌中阴道上皮细胞癌占 75% ，其余则为肉瘤、黑素瘤及腺癌等。
阴道癌 检查与临床表现
阴道癌常发生于阴道后壁上 1/3 处。多数患者主诉绝经后少量不规则出血，恶臭分泌物和疼痛。清洁的塑料窥阴器有利于我们观察整个阴道壁。有时还需用碘溶液来处理以帮助分清肿瘤的界线。直肠阴道三合诊检查可帮助了解有无粘膜下、阴道旁侵犯或直肠受累。仅约 20% 阴道癌患者可通过 Pap 涂片和盆腔检查诊断。除了胸部 X 线检查和静脉肾盂造影以外，膀胱和直肠乙状结肠镜亦可作为常规检查。
CT 和 MRI 可鉴别腹膜内和腹膜外病灶。 MRI 还可以鉴别放疗性纤维化病灶和复发性肿瘤。
阴道癌 分期与治疗
（ 1 ）分期
阴道癌临床分期按病变范围而定，是决定治疗方案和推测生存期的重要依据。现介绍 FIGO 分类法如下：
0 期：原位癌或上皮内癌。
Ⅰ期：肿瘤局限阴道壁粘膜层。
Ⅱ期：肿瘤浸润阴道壁下组织或阴道旁组织，但未及盆腔。
Ⅲ期：肿瘤浸润阴道旁组织，并达盆腔；有腹股沟或盆腔淋巴地转移。
Ⅳ期：肿瘤扩散超过真骨盆，浸润膀胱或直肠，或有远处转移。
（ 2 ）阴道癌 治疗
阴道癌的治疗应根据患者年龄、全身情况，尤其是肿瘤大小、发生部位及临床期别来处理。
1 ）原位癌可使用手术治疗、放射治疗以及使用 5-Fu 霜疗法、 CO2 激光疗法等。
2 ）浸润癌则根据不同的临床期别使用手术治疗或放疗。手术治疗对Ⅰ ~ Ⅳ期的患者有一定的价值，但主要仍然是使用放疗。

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